Secuelas, una cara no menos peligrosa de la COVID-19: Experiencia e investigaciones en Cuba

Martes, 19 de enero del 2021 / Fuente: Cubadebate / Autor: Randy Alonso Falcón, Lisandra Fariñas Acosta, Deny Extremera San Martín, Ana Álvarez Guerrero

Las consultas a las que más han acudido los convalecientes de COVID-19 son neumología y fisioterapia (ambas son el 50% de las consultas de segundo y tercer nivel a las que han acudido), además de nefrología, cardiología, psicología y psiquiatría, según datos del Minsap. Imagen: Tomada de Prensa Latina.

La primera emisión de Cubadebate en Mesa Redonda de 2021 estuvo dedicada este lunes a las secuelas de la COVID-19, una enfermedad de la que aún la ciencia no lo conoce todo. Es un tema del que mucho se ha escuchado y debatido durante la pandemia, que ha ocupado las agendas de medios de prensa, estudios científicos, reportes médicos e inquietudes del público durante el último año, y del que todavía queda por investigar.

Para abordar el tema, comparecieron la doctora Ileana Morales Suárez, directora nacional de Ciencia e Innovación Tecnológica del Minsap; la doctora en Ciencias Consuelo Macías Abraham, directora del Instituto de Hematología e Inmunología, y el doctor en Ciencias Daniel González Rubio, especialista de medicina interna del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK).

Al responder a la primera pregunta del espacio, ¿deja la COVID-19 secuelas duraderas en los pacientes?, el Dr. C. Daniel González Rubio, del IPK, institución con experiencia en el enfrentamiento a la enfermedad, afirmó que “si tuviéramos que usar una palabra para describir la etapa de convalecencia, utilizaríamos ‘impredecible’.

“Estamos hablando de una enfermedad de que la que aún desconocemos más que lo que conocemos. Los primeros casos que se recuperaron, los primeros egresos, alrededor de inicios de abril de 2020, apenas tienen unos nueve meses de recuperados. Es muy poco tiempo para sacar conclusiones, hacer una descripción efectiva de esta etapa”.

Secuelas y manifestaciones persistentes de la COVID-19

 

El especialista del IPK diferenció entre secuelas y manifestaciones persistentes.

Las secuelas –explicó– son una alteración más permanente, que casi siempre obedece a una alteración anatómica, como es el caso de la fibrosis que deja la neumonía por COVID-19. “Esa fibrosis es una secuela, y puede persistir toda la vida”.

Mientras, las manifestaciones persistentes son alteraciones que se prolongan en el tiempo pero que poco a poco deben ir desapareciendo.

“No obstante, ambas aparecen en la etapa de convalecencia de la enfermedad, y hacen que esta se torne muy compleja desde el punto de vista clínico”, señaló.

En Cuba se están realizando múltiples estudios en varias instituciones y por diferentes grupos de trabajo “para encontrar respuestas sobre esta etapa, que no están definidas todavía. El enfermo ingresa como paciente de COVID-19, pero al salir puede ser paciente de otra especialidad o de varias especialidades distintas, según la complejidad de su caso y la evolución que haya tenido”.

Una de las investigaciones en curso es la que se realiza en el IPK, liderada por médicos que trabajan en zona roja, en la cual se ha visto que incluso tres meses después del alta persistían manifestaciones, las más frecuentes: alteraciones psicológicas asociadas con el sueño, cansancio o astenia (está documentado el síndrome de fatiga crónica, que obedece a múltiples causas, incluidas enfermedades de tipo viral como, precisamente, la que provoca el SARS-CoV-2), y también alteraciones detectadas en la mayoría de las tomografías pulmonares a los pacientes, “incluso en personas que fueron asintomáticas en la etapa I”.

El Dr. C. González Rubio refirió que estudios en el Instituto de Nefrología han hallado alteraciones durante la convalecencia de la COVID-19 compatibles con daño renal crónico de diferentes grados, así como alteraciones que denotan una respuesta inflamatoria persistente en esos pacientes. “Sin dudas, estas dos manifestaciones tienen relación, y la respuesta inflamatoria puede estar relacionada también con daños en otros órganos”.

“En resumen, esta enfermedad no es un asunto de una o dos semanas. Tiene una etapa aguda pero también una de convalecencia, que puede tornarse muy prolongada e incluso muy compleja o complicada; ello depende no solo de la agresividad del padecimiento durante su etapa aguda, sino también de la respuesta inmune del enfermo”, precisó.

 

Tratamiento con células madre en pacientes con lesiones pulmonares

La doctora en Ciencias Consuelo Macías Abraham, directora del Instituto de Hematología e Inmunología, señaló que desde esa institución se han desarrollado diferentes investigaciones, entre las que se destaca el tratamiento con células madre autólogas en pacientes con lesiones pulmonares.

Para iniciar el tratamiento con pacientes afectados de ese modo, fue preciso estudiar a convalecientes de la COVID-19 para identificar a aquellos que habían quedado con esa complicación o secuelas pulmonares como secuela de la enfermedad, dijo la experta.

A su juicio, el hecho de haber podido estudiar a 49 pacientes, desde el examen físico hasta diferentes exámenes de laboratorio, y terminar con la tomografía axial computarizada, “ha permitido tener una visión integral de lo que es la convalecencia en la COVID-19.

“Sin temor a equivocarnos, podemos decir que la convalecencia de la COVID-19 en la mayor parte de los pacientes se acompaña de un fenómeno inflamatorio subclínico subyacente. Este elemento sí lo consideramos y analizamos, teniendo en cuenta que entre los pacientes de más alto riesgo se encuentran aquellos que presentan comorbilidades como cardiopatías isquémicas, insuficiencia renal y otras, que se acompañan normalmente como enfermedades crónicas, de un proceso inflamatorio subyacente”, explicó.

Cuando estos pacientes padecen de COVID-19, “entonces, resulta más agresivo desde el punto de vista de la convalecencia y las secuelas que pueda dejar en ellos”.

De acuerdo con la especialista, a ello se añade que este tipo de enfermos son los que generalmente tienen una evolución con un pronóstico más desfavorable de la enfermedad, llegando a ser los pacientes en estado más grave e incluso con mayor probabilidad de fallecer.

“Este es un elemento muy importante y que vimos reflejado en los hallazgos de nuestros estudios, donde se encontraron biomarcadores inflamatorios elevados, relacionados con la gravedad de la enfermedad. También hemos visto alteraciones de las enzimas hepáticas y de la creatinina, como una forma de demostrar el daño renal asociado significativamente con el estado de gravedad del paciente”, señaló Macías Abraham.

Por otra parte, se encontraron lesiones pulmonares que fueron tratadas con células madre. Si bien la investigación no ha concluido, puesto que en estos momentos se está terminando de evaluar a los pacientes a los seis meses de ser tratados, “podemos afirmar que realmente el tratamiento de células madre autólogas ha tenido un efecto que pudiera denominarse ‘antiinflamatorio’, informó.

Según la directora del Instituto de Hematología e Inmunología, esa terapia ha revertido, a un mes de iniciado el tratamiento, algunos biomarcadores inflamatorios, y en alrededor del 47% (ocho de cada 10 pacientes tratados) ha eliminado o disminuido las lesiones pulmonares, mejorado la capacidad vital como función respiratoria y mejorado el test de la marcha.

“Por tanto, al mes de ser evaluados estos pacientes, uno de los principales resultados que encontramos es que es un tratamiento efectivo y seguro, porque no hemos tenido ninguna reacción adversa. Sin embargo, otros pacientes que han recibido, por ejemplo, tratamiento con esteroides, aunque han mostrado alguna mejoría, esta ha ido acompañada en ocasiones con reacciones adversas, muy molestas para el paciente y a veces intolerables para mantener un tratamiento a largo plazo”.

La directora del Instituto de Hematología e Inmunología dijo que hoy se está a la espera de la evaluación de los pacientes pasados los seis meses, para ofrecer una conclusión final.

Alertó a la población sobre la necesidad de que cada ciudadano extreme los cuidados ante el virus.

“Las familias están constituidas desde niños hasta ancianos. Sabemos que las personas que tienen comorbilidades son aquellas en las que se incrementa el riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad, y quedar con mayores complicaciones y secuelas a largo plazo posterior a la enfermedad. Aún no podemos definir qué duración y gravedad tendrán estas secuelas, pues es muy corto el tiempo que hemos podido evaluar luego de los pacientes padecer la COVID-19”, explicó.

En el caso de los pacientes asintomáticos, se ha demostrado que también han desarrollado lesiones pulmonares. “En las investigaciones nuestras, hemos visto que un 47% de los pacientes de cuidado, que ni siquiera necesitaron máscaras de oxígeno o fueron ventilados, presentaron lesiones pulmonares”.

Al respecto, refirió que las lesiones pulmonares, en su mayoría, y quizás por el protocolo terapéutico aplicado en el país, no han sido las lesiones más graves de fibrosis, sino, tal como registra la literatura, de vidrio esmerilado o deslustrado. No obstante, son lesiones que existen de tipo de neumonía intersticial en el pulmón y son a veces muy resistentes en su eliminación a largo plazo.

“Tenemos que ser muy cuidadosos con nuestros niños, con las personas de más de 65 años, pero también los jóvenes corren peligro. La respuesta a la enfermedad es una respuesta inmunoinflamatoria, y aun siendo joven, si se adquiere una determinada carga viral y como consecuencia hay una respuesta inflamatoria severa, puede pasar un niño o un joven a la gravedad y tener secuelas significativas después de la enfermedad”, advirtió la investigadora.

 

El protocolo cubano de atención a convalecientes

 

¿Está preparado el sistema de salud para enfrentar no solo la enfermedad sino la etapa posterior relacionada con secuelas y manifestaciones persistentes?

Sobre esta interrogante, la doctora Ileana Morales Suárez, directora nacional de Ciencia e Innovación Tecnológica del Minsap, reiteró que “la COVID-19 deja secuelas, es un mensaje que hay que dejar claro. Aún la estamos conociendo”.

Añadió que el sistema de salud y los centros científicos del país continúan las investigaciones, estudios y ensayos clínicos para conocer más de la enfermedad. “Sobre todo, para conocer las secuelas a mediano y largo plazos, porque las de corto ya las conocemos. Llevamos un año y las hemos tratado de minimizar”, precisó.

“Sin dudas –dijo–, el sistema de salud enfrenta muchos desafíos y tiene hoy una carga de actividad fuerte. Pero nuestros protocolos comienzan y terminan en la comunidad, lo cual quiere decir que la base fundamental sobre la cual está pensado ese protocolo, tanto preventivo como de inserción del convaleciente, es mediante la acción del médico y la enfermera de la familia, y mediante la acción especializada del grupo básico de trabajo que, a nivel de atención primaria, está formado por clínicos, psicólogos, epidemiólogos, pediatras y otros especialistas que acompañan al médico y la enfermera de la familia”.

La directora nacional de Ciencia e Innovación Tecnológica del Minsap recordó que una de las características que ha tenido en Cuba el enfrentamiento a la pandemia desde la ciencia y la salud es la interconexión.

“El estudio de genética que se está haciendo está encontrando a la vez hallazgos de secuelas y manifestaciones persistentes, además de factores genéticos que influyeron. Igualmente, intervienen estudios clínicos, psicológicos… La pediatría ha tenido que profundizar, porque hay que recalcar que las secuelas (lesiones pulmonares, renales, hepáticas, neurológicas y otras) en la COVID-19 no diferencian edad, sexo, ni las clasificaciones de asintomáticos y sintomáticos, graves o no graves”, señaló.

“No es solo el tiempo de ingreso con las manifestaciones clínicas, sino que va mucho más allá de eso”, reiteró.

Mientras transcurre la fase II b de ensayos clínicos de Soberana 02, un candidato que ha mostrado resultados positivos, y BioCubaFarma confirma que después del primer trimestre contaremos con una vacuna en el país, el sistema de salud, además del tratamiento a los pacientes en la etapa clínica de la COVID-19, se concentra en buscar, identificar y tratar secuelas y manifestaciones persistentes en quienes han pasado por la enfermedad.

Al respecto, la funcionaria del Minsap recordó la filosofía de la salud cubana, “que es prever, adelantarse. Las personas que van recuperándose, se insertan en su medio, con su médico y su enfermera de la familia, y es ahí donde tienen la primera consulta y evaluación”.

Esa evaluación inicial es muy importante –continuó–, “sobre todo porque el médico y esa enfermera, ese equipo que lleva años conociendo a los habitantes de su zona, saben más que nadie el punto de partida desde el que el paciente enfrentó la enfermedad, por ejemplo, con una serie de comorbilidades y enfermedades crónicas que pueden haber tenido un cambio en el curso del padecimiento de la COVID-19”.

Luego hay una comisión municipal, en la cual hay geriatras, cardiólogos y otros especialistas, a la que pasan las personas referidas por el médico de la familia, tomando en cuenta la remisión del hospital y el historial del paciente, además de la revisión en esa consulta inicial.

“Algunos casos requieren algunas especialidades en esa comisión municipal o son enviados a consultas mucho más especializadas”, precisó.

Informó que hasta la semana pasada, alrededor del 93% de los convalecientes habían pasado por algunas de esas evaluaciones, y aproximadamente el 12% de ellos habían sido remitidos a algunas de las consultas e interconsultas municipales o de especialidades a nivel provincial, porque pueden estar centralizadas.

Las consultas a las que más han acudido los convalecientes de COVID-19 son neumología y fisioterapia (ambas abarcan el 50% de las consultas de segundo y tercer nivel a las que han acudido), además de nefrología, cardiología, psicología y psiquiatría.

“Ahí está el núcleo, y ese núcleo responde a cuáles han sido las principales secuelas que a corto y mediano plazo se están apreciando en las investigaciones”, dijo.

Al referirse a las manifestaciones psicológicas –ansiedad, depresión, trastorno de adaptación–, señaló que pueden estar en niños y jóvenes, pero también en ancianos. En las consultas se han apreciado también daños pulmonares, renales y otros. Los resultados están siendo socializados entre especialidades y centros asistenciales y grupos de investigación.

En cuanto a la fisiatría, está en primer lugar la rehabilitación neuromuscular; luego, la rehabilitación respiratoria y otros servicios.

Destacó que el protocolo se sigue perfeccionando, y se comparten las experiencias de cada lugar para socializar las mejores prácticas. “Aquí la individualidad es imprescindible, si queremos llegar a la rehabilitación de los pacientes con secuelas”.

Actualmente, el protocolo de atención de los convalecientes en segundo y tercer nivel abarca 14 especialidades, precisó.

Comienza ensayo clínico Fase II b ampliado al municipio Plaza de la Revolución de candidato vacunal Soberana 02 | Cubadebate

 

Alteraciones de la coagulación y deterioro de las células que producen anticuerpos

 

En otro momento del espacio televisivo, la doctora Macías Abraham puntualizó que en los estudios, además de encontrar pacientes de cuidado con lesiones pulmonares, se ha visto en el caso por ejemplo de la función renal, el deterioro de la misma asociada al estado de gravedad del paciente.

A nivel de grupo en la muestra estudiada, se han constatado diferencias entre el paciente más y menos grave, lo cual se corresponde con los hallazgos de los estudios que desarrolla el Instituto de Nefrología. Asimismo, dijo, en el área cardiovascular ha habido pacientes con trastornos electrocardiográficos, acompañados de trastornos del ritmo y conducción. Evidentemente, sostuvo, el virus puede afectar cualquier órgano.

“No se trata solamente del proceso inflamatorio, sino que este provoca una activación de la coagulación, lo cual puede derivar en procesos trombóticos. En pacientes que tuvieron una fase crítica de la enfermedad pero lograron curarse, se han visto alteraciones de la coagulación y que tienen un mayor número de plaquetas, lo cual puede inducir procesos trombóticos, posteriormente a la COVID-19. No sabemos qué tiempo dura esto, o si esas cifras regresan a la normalidad, porque hay que seguirlos longitudinalmente”, dijo.

En opinión de la experta, destacan otros aspectos de las investigaciones desarrolladas en la institución. Por un lado, dijo, un pequeño estudio realizado en 20 pacientes donde se estudió a profundidad el estado del sistema inmunológico posterior a la COVID-19.

“Encontramos tres patrones, y en todos se observó que el paciente que tuvo mayor gravedad de la enfermedad tenía un mayor deterioro de las células que producen anticuerpos. Sin embargo, en la medida en que el paciente cursa la enfermedad con mayor gravedad, sí se observa un nivel de respuesta antivirus o anti-SARS-CoV-2 más elevado. No obstante, las inmunoglobulinas inespecíficas para responder ante otras infecciones estaban más deprimidas”.

De ahí que, aunque el paciente tenga un mayor título de respuesta frente al virus, queda más inmunosuprimido.

Añadió que se evaluaron los 49 convalecientes desde el punto de vista psicológico, y además de la ansiedad y depresión, encontramos que existía una relación entre el deterioro cognitivo y las alteraciones desde el punto de vista de la función respiratoria. Es esencial este elemento, porque los pacientes que más lesiones pulmonares tengan, pueden presentar alguna alteración de tipo cognitivo.

La doctora Macías Abraham explicó que se ha generado un software automatizado para cuantificar lesiones pulmonares, que no existía anteriormente en el país. Es un logro fruto de la asociación de nuestro instituto con los especialistas de Neumología del Instituto de Oncología y Radiobiología (INOR), el hospital Fajardo y BioCubaFarma con el Centro de Neurociencias y el Ceaden.

Este software permitió evidenciar en siete pacientes de cuidado, que pensábamos que no había lesiones, la presencia de las mismas, e incluirlos en nuestro protocolo de tratamiento, precisó.

 

Niños y jóvenes no están libres de las secuelas

El doctor en Ciencias Daniel González Rubio, especialista de medicina interna del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), recalcó que las secuelas o las complicaciones que pueden aparecer una vez pasada la etapa aguda de la COVID-19 pueden manifestarse independientemente de la edad de los pacientes o a la forma clínica con que cursaron la enfermedad.

“Hacemos un llamado de atención, para todos, no solo a las personas ancianas o con factores de riesgo, sino también para los jóvenes, que pueden desarrollar estas complicaciones y que, en muchos casos, piensan que la COVID-19 es asunto de ancianos o gente con enfermedades crónicas.

“El estado pos-COVID-19 o convaleciente no solo depende de la agresividad del virus en la etapa aguda de la enfermedad, sino también de la capacidad que tuvo de despertar una respuesta inflamatoria que nunca es tan marcada en la etapa convaleciente, pero sí persistente, y a largo plazo puede llevar a daños en distintos órganos”, señaló.

“Nuestro mensaje es que cuando un joven se protege, no solo está protegiendo a los ancianos y niños en su entorno; también se está protegiendo a sí mismo, está garantizando su futuro en términos de salud”.

Al cierre de Cubadebate en Mesa Redonda de este lunes 18 de enero de 2021, la doctora Ileana Morales Suárez, directora nacional de Ciencia e Innovación Tecnológica del Minsap, afirmó que “la salud como un concepto individual y como construcción colectivo nos está poniendo ante muchos retos en el contexto de la pandemia.

“Como repite a diario el doctor Durán, como dicen nuestros especialistas y se ha dicho tantas veces en la Mesa Redonda, la autorresponsabilidad es palabra de orden. También lo es la responsabilidad colectiva. Debemos comprender que entre todos podemos lograrlo, detener esta ola o rebrote. Tenemos las medidas y protocolos; lo que nos queda es ser cada día más disciplinados. En la disciplina está nuestro victoria”.



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